Vos droits

 Les remboursements: la convention et les secteurs   
  La convention
Les secteurs 1 et 2
Le droit à dépassement permanent
Les médecins non conventionnés
 
La convention

Même s’ils exercent une profession libérale, les médecins ne sont pas complètement libres des taris qu’ils pratiquent. Ainsi, depuis 1971, les généralistes sont liés à la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (Cnam) par une convention qui détermine le tarif de leurs consultations, visites et autres actes médicaux. Cet accord est venu compléter le dispositif de la Sécurité Sociale instaurée après-guerre par le gouvernement de l’époque qui souhaitait mettre en place un système de protection social égalitaire. La convention de 1971, signée par les syndicats de médecins et l’Assurance maladie, a permis d’encadrer les taris des consultations et des actes médicaux et de fixer les modalités de remboursement des assurés. Cependant, le prix d’une consultation pouvant varier d’un praticien à l’autre. Chaque médecin conventionné choisit un secteur tarifaire qui définit les conditions de sa rémunération. On distingue en effet 2 grandes catégories de généralistes conventionnés:
le secteur 1,
le secteur 2.

Les secteurs 1 et 2

Le secteur 1 (secteur à honoraires opposables)
Les médecins appartenant au secteur 1 (la grande majorité) pratiquent les taris fixés par la convention signée avec la Cnam (et approuvée par l’Etat).
Le médecin s'engage donc à appliquer les tarifs conventionnels. En contrepartie, les caisses d'assurance maladie participent aux cotisations sociales, maladie, vieillesse, famille et préretraite.

Le secteur 2 (secteur à honoraires différents)
Les médecins ne sont pas totalement libres de choisir un secteur plutôt qu’un autre. De fait, ne peuvent opter pour le secteur 2 que ceux possédant un des titres prévus par les dispositions réglementaires. 
Il s’agit:
des anciens chefs de cliniques des universités-assistants des hôpitaux,
des anciens assistants des hôpitaux généraux ou régionaux appartenant pas à un centre hospitalier universitaire (CHU),
des anciens assistants de hôpitaux spécialisés,
des praticiens chefs de clinique ou des assistant des hôpitaux militaires.
Sans ces titres, les généraliste intègrent automatiquement le secteur 1.

Peuvent opter pour ce secteur, les médecins qui s'installent pour la première fois en exercice libéral et sont titulaires de titres prévus par les dispositions réglementaires.
Le prix appliqué peut être supérieur au tarif conventionnel. Les honoraires sont donc libres; cependant le médecin doit faire preuve de tact et de mesure " dans leur fixation. Le médecin concerné perd les avantages sociaux prévus par la convention et doit donc intégralement supporter la charge de ses cotisations.
Les médecins du secteur 2, nettement moins nombreux, établissent librement leurs tarifs, avec un garde-fou posé par l’article 53 du Code de déontologie. Le texte prévoit que " les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur… "

  En dehors de la question des tarifs, l’appartenance à un de ces secteurs a une conséquence très concrète pour les généraliste; en effet, ceux du secteur 1 voient une partie de leurs cotisations sociales prises en charge par l’Assurance maladie tandis que ceux due secteur 2 supportent eux-mêmes leurs charges sociales.
Le droit à dépassement permanent

Il existe également une troisième catégorie un peu particulière, qui a été instaurée en 1971, mais qui est en voie de disparition depuis 1980: celle des médecins ayant " un droit permanent à dépassement". Cette catégorie est réservée aux généraliste ayant exercé des responsabilités " importantes " en établissement hospitalier. Ces derniers profitent à la fois des avantages des deux secteurs, puisqu’ils peuvent fixer librement leurs honoraires tout en ayant un partie de leurs cotisations sociales prises en charge par l’Assurance maladie. Leur nombre diminue au fur et à mesure de la cessation d’activité de ses représentants.
Ce médecin, désigné sur titre, notamment pour avoir exercé des responsabilités importantes en établissement hospitalier, est conventionné et exerce dans le secteur 1. Cependant il peut fixer librement ses honoraires. Le recrutement de cette catégorie étant supprimé depuis 1980, elle devrait s'effacer peu à peu du paysage conventionnel, au fur et à mesure de la cessation d'activité de ses représentants.
Les médecins non conventionnés

 Il existe encore une quatrième catégorie, celle des médecins dits " non conventionnés " qui pratiquent des tarifs totalement libres, en dehors de tout accord avec l’assurance maladie.  
La prise en charge de ses actes par l'Assurance maladie s'effectue sur la base des tarifs d'autorité très faibles, qui ont été fixés par l'arrêté du 9 mars 1966, et qui n'ont pas été réévalués depuis, soit 1 € pour une consultation.
Il supporte l'intégralité de ses cotisations sociales.

La répartition des médecins généralistes par secteurs s'effectue comme suit:
85% en secteur 1,
14% en secteur 2,
1% non conventionné.

Les médecins référents

Il ne s'agit pas d'un secteur conventionnel à proprement parler, cependant le médecin généraliste référent s'engage, quel que soit son secteur d'appartenance (1 ou 2), à respecter les tarifs conventionnels avec ses patients qui ont adhéré 


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